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Novas regras do plano de saúde transformam os Contact Centers

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Written by Wittel

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 395 de 2016, trouxe uma série de mudanças nas regras do plano de saúde. O foco principal dessa atualização normativa é aumentar a qualidade dos atendimentos realizados ao público, seja à distância ou presencialmente.

Estar a par dessas mudanças nos padrões de atendimento é fundamental para que você, enquanto gestor, possa alinhar o Contact Center da sua empresa — visto que esse setor foi bastante impactado pelas novas regras trazidas pela ANS, como veremos mais adiante.

Quer saber que regras são essas e como elas transformarão os canais de atendimento ao público da empresa? Continue a leitura a confira a lista que preparamos com algumas delas!

1. Qualificação das interações no atendimento

Como dito, o foco da legislação em questão é aumentar a qualidade dos contatos efetivados entre o usuário do serviço e a empresa. A ideia é humanizar as interações, melhorar a experiência do paciente e fazer valer os seus direitos enquanto pessoa e consumidor.

Nesse sentido, a qualificação do atendimento deve ser uma etapa primordial no processo. A RN nº 395, no seu art. 1º, parágrafo único, explica:

 Para fins desta RN, considera-se atendimento a interação entre o beneficiário e a operadora, independentemente do originador da interação, efetivada por qualquer dos canais previstos no art. 5°.

A partir desse dispositivo já se percebe a preocupação em padronizar a qualificação do atendimento em todos os canais. Para isso, a RN é clara ao estabelecer as seguintes garantias ao beneficiário do serviço:

  • atendimento adequado à sua demanda, assegurando-lhe o acesso e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas legais e infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar, bem como nas condições contratadas;
  • tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência;
  • respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à privacidade;
  • informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente com relação às condições para sua fruição e aplicação de mecanismos de regulação.

Em razão dessas modificações, fica evidente que os Contact Centers devem estar preparados para acolher os seus usuários. Para isso, treinamentos e qualificações certamente serão necessários para ajustar o desempenho dos operadores, a fim de cumprir a resolução.

2. Tempo limite de espera para atendimento

O tempo de espera é um dos pontos mais sensíveis quando há a necessidade de o beneficiário acionar a sua prestadora de serviço, sobretudo quando o contato é realizado via telefone. Por essa razão, tal item também já foi alvo de regulamentação, e a intenção é reduzir a espera do usuário e aprimorar a qualidade do atendimento.

O Decreto nº 6.523/08 se incumbiu de fixar regras gerais sobre o Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) por telefone, efetuado por prestadores de serviços regulados pelo Poder Público Federal, como é o caso dos planos de saúde.

De forma direta, essa norma implica algumas mudanças na postura dos Contact Centers, especialmente em relação ao tempo que o usuário tem que aguardar para receber atendimento. Em regra, o tempo máximo de espera é de 60 segundos — no caso dos bancos e operadoras de cartão, a espera é menor, de 45 segundos.

Além disso, o decreto em questão ainda cuidou de estabelecer outras responsabilidades aos SACs. Algumas das mais relevantes são:

  • o SAC obedecerá aos princípios da dignidade, boa-fé, transparência, eficiência, eficácia, celeridade e cordialidade;
  • deve-se garantir, no primeiro menu eletrônico e em todas suas subdivisões, o contato direto com o atendente;
  • o pedido de cancelamento de um serviço deverá ser imediato;
  • o SAC estará disponível, ininterruptamente, durante vinte e quatro horas por dia e sete dias por semana;
  • o acesso das pessoas com deficiência auditiva ou de fala será garantido pelo SAC, em caráter preferencial, facultado à empresa atribuir número telefônico específico para esse fim;
  • o acesso inicial ao atendente não será condicionado ao prévio fornecimento de dados pelo consumidor. 

3. Prazos de resposta

Outro ponto elementar da Resolução, e que afetará o atendimento, é a exigência do cumprimento de uma série de prazos em relação às solicitações feitas pelo beneficiário do plano de saúde.

O intuito da norma é aumentar a eficiência e a transparência das prestadoras ao garantir o acesso à informação de forma regular e ágil. Nesse sentido, as centrais de atendimento devem estar organizadas e integradas aos demais setores da empresa para que as informações circulem com rapidez e possam ser repassadas ao usuário.

Quanto aos prazos, a RN nº 395 traz as seguintes considerações:

Art. 9º – Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.

§ 2° Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura.

§ 3° As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor.

Além disso, havendo negativa de autorização de algum procedimento ou serviço solicitado, o consumidor terá o direito de ter a justificativa da negativa de maneira clara, indicadas as cláusulas contratuais de que a embasem.

4. Arquivamento e sigilo de informações

Vele destacar, ainda, que a RN nº 395 trouxe obrigações no que diz respeito ao arquivamento e sigilo das informações manipuladas nos atendimentos.

O art. 2º, inciso III, menciona que é garantido ao beneficiário o total respeito ao regramento relativo ao sigilo profissional e à privacidade. Ou seja, é dever da empresa manter a inviolabilidade de todas as informações recebidas do usuário.

Além disso, as operadoras de planos de saúde deverão arquivar, pelo prazo mínimo de 90 dias, os dados referentes ao usuário, constando sempre o número do atendimento, assegurando a sua manutenção e guarda.

O beneficiário tem o direito de requerer, no prazo máximo de 24 horas, que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico. Caso solicitado, há também a possibilidade de ter acesso aos registros dos atendimentos, o que deve ser feito em até 72 horas após o pedido.

Por fim, como foi possível perceber, as regras do plano de saúde trazidas pelas novas legislações têm o propósito de aumentar a eficiência na prestação do serviço, garantindo a satisfação e o respeito aos direitos do beneficiário.

A não observância desses regramentos, como típico do descumprimento das leis, pode gerar uma série de consequências para o operador do plano, como pesadas multas e sanções administrativas. Logo, é essencial estar a par da legislação e organizar o seu Contact Center para cumpri-las.

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Comemorando 25 anos de experiência, a Wittel integra as necessidades das empresas com ferramentas de comunicação disponíveis no mercado. Tudo isso por meio de soluções que auxiliam nas interações internas (entre colaboradores) e com seus clientes, tornando o dia a dia mais produtivo. Oferece soluções de conferências e colaboração, contact center, trading floor, além de todas as aplicações voltadas ao processo de qualidade e eficiência no atendimento, tanto no modelo OnPremise como também na nuvem.

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